Gestion des maladies chroniques : une équipe en mouvement

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Bientôt, vous remarquerez peut-être une nouvelle équipe naviguer les couloirs de l’Hôpital Montfort… c’est l’équipe mobile en gestion des maladies chroniques! Pourquoi une telle équipe? Quel sera son rôle? Quelles professions en feront partie?

Femme qui sourit
Judith Makana, infirmière éducatrice

La stratégie 2021 de Montfort le mentionne bien : nous voulons devenir un Centre d’excellence clinique en multimorbidité.

L’équipe mobile en gestion des maladies chroniques est composée d’un interniste ou médecin hospitaliste, d’une infirmière navigatrice, de deux physiothérapeutes, de deux ergothérapeutes et de deux travailleurs sociaux. Au besoin, d’autres professionnels pourraient être consultés (p.ex., pharmacien, diététiste, psychologue ou thérapeute respiratoire).

Mais… pourquoi? Le profil de nos patients nous le dit clairement : environ 68% de nos patients hospitalisés en médecine ont deux maladies (morbidités) ou plus. Si la tendance se maintient, nous devrions voir une augmentation de 35 % de ces cas d’ici 2028.

La multimorbidité crée un fardeau sur le patient et ses proches, notamment en raison des hospitalisations répétées et à la polypharmacie. Selon une analyse réalisée à partir de données du Système canadien de surveillances des maladies chroniques recueillies entre 2010 et 2015, il a été déterminé que la multimorbidité coûte 100 milliards $ en soins de santé annuellement au Canada.

 

Depuis quelques années un groupe de professionnels de Montfort œuvrant en administration de la santé, en milieu clinique, en recherche et en éducation prépare ce Centre (cueillette de données, revues de littérature, développement d’outils, documentation de processus, etc.).

De ce travail acharné, naîtra en avril prochain le premier projet pilote en lien avec la mise en place du Centre : une équipe mobile en gestion des maladies chroniques.

« Le but de l’équipe mobile est de supporter le patient et ses proches avec l’auto-gestion de ses conditions pour une transition sécuritaire en communauté  », explique Judith Makana, infirmière éducatrice rattachée au projet.

« Pour ce faire, une discussion aura lieu entre le patient, le praticien en communauté (comme le médecin de famille) et l’équipe mobile afin de négocier un plan des soins intégré qui répond réellement aux besoins identifiés par le patient. Il s’agit d’une collaboration active dans laquelle le patient fait partie intégrante de la prise de décision. Le patient sera invité à inclure toute personne qu’il juge pertinente dans cette discussion. »

Quels seront les bénéfices pour le patient ?

  • Une évaluation holistique (complète) de ses conditions​
  • Sa participation active à la prise de décision ​sur son plan de soins tout en comprenant l’impact sur sa qualité de vie et sa gestion de ses conditions médicales chroniques
  • Une diminution de risques liés aux interactions entre les traitements de ses différentes maladies​
  • Une amélioration de la qualité des soins et de l’expérience patient​
  • Une approche coordonnée des soins offerts aux patients

Tout patient présentant plus d’une maladie chronique, dont la raison principale d’admission est une maladie physique et ayant une histoire d’admissions fréquentes (deux ou plus dans les six derniers mois) sera un client potentiel pour l’équipe.

Lorsqu’un médecin traitant demandera une consultation de la part de l’équipe, celle-ci évaluera le patient sans délai, en tenant compte de toutes ses conditions – pas seulement son diagnostic d’admission.

Dre Marlène Mansour, interniste, et Anik Pitre, ergothérapeute, de l’équipe mobile

Premièrement, le patient sera évalué par l’interniste ou un médecin hospitaliste et l’infirmière navigatrice. L’équipe pourra alors déterminer si le patient est effectivement un bon candidat pour le programme.

« Si le patient RÉPOND AUX critères d’inclusion et démontre de l’intérêt, c’est un candidat idéal pour nous. Notre but c’est d’inviter le patient à reprendre le contrôle sur sa santé avec notre appui. »

– Dre Marlène Mansour

L’infirmière navigatrice poursuivra la cueillette de données approfondie et fera le lien avec les autres professionnels, tels l’ergothérapeute, la physiothérapeute, la travailleuse sociale, la pharmacienne et la diététiste, pour poursuivre l’évaluation.

« Nous évaluons la mobilité et toutes les dimensions du rendement occupationnel du patient – le côté physique, cognitif et affectif – pour permettre d’établir un plan de traitement individualisé qui atteint les objectifs du patient  », ajoutent Stéphany Touchette, Joelle Levac-Laplante, Anik Pitre et Charline Boudreau, les physiothérapeutes et ergothérapeutes de l’équipe.

Ce que nous espérons découvrir par ce projet pilote?

« Nous espérons aussi recueillir des données probantes pour déterminer quelles sont les conditions gagnantes pour offrir une approche globale du patient au sein d’une équipe multidisciplinaire », dit Ursula Dika, coordonnatrice de recherche. « Ceci nous permettra ensuite de développer une expertise en éducation pour offrir de la formation médicale continue en multimorbidité à nos professionnels de la santé. »

Si vous pensez avoir un patient qui serait bon candidat pour notre équipe, n’hésitez pas à nous en faire part via son médecin traitant ou en discutant avec l’infirmière navigatrice de l’équipe.


Vous voulez en apprendre davantage sur le projet du CECMM? Lisez l’article Dre Marlène Mansour : à la conquête des multimorbidités

Marie-France Cuerrier
Fière employée de Montfort depuis 1997, Marie-France est une ancienne physiothérapeute qui est maintenant agente en transformation. Dans ses temps libres, elle est une « dance mom et soccer mom », passionnée par le scrapbooking et la cuisine.