Et si les personnes vivant avec plusieurs maladies chroniques pouvaient recevoir des soins coordonnées, complets et adaptés à leurs besoins sans avoir à naviguer seules entre plusieurs rendez-vous ? C’est précisément la mission de la Clinique de gestion des maladies chroniques (CGMC) de l’Hôpital Montfort.
Un catalyseur pour comprendre et faire rayonner la clinique
Depuis sa mise en œuvre en 2019, la CGMC offre des soins intégrés et s’inscrit dans une démarche d’amélioration continue des services à l’Hôpital Montfort. C’est dans cette perspective que l’Institut du Savoir Montfort (ISM) a appuyé un projet d’évaluation rigoureux afin de documenter le fonctionnement de la clinique, de comprendre son impact et de faire connaitre ses retombées.
Sous la direction de Dre Marlène Mansour, chercheure à l’ISM, une équipe interdisciplinaire a soutenu le projet. L’ISM a apporté un appui administratif, méthodologique et opérationnel en mobilisant des expertises en gestion et de la coordination de recherche et en analyse des données. Cette collaboration a permis de transformer l’expérience vécue à la clinique en connaissances concrètes. Elle a permis également de cerner les forces de la clinique, les possibilités d’amélioration et les conditions favorables de son extension. Pour l’ISM, ce projet illustre son rôle au sein de Montfort : soutenir les équipes cliniques, produire des connaissances utiles à la pratique et contribuer à l’amélioration de la qualité des soins offerts à la communauté.
Des retombées encourageantes
L’évaluation soutenu par l’ISM met en évidence des résultats prometteurs chez les 163 patients étudiés :
- Diminution de 50 % des visites à l’Urgence pour ces patients ;
- Réduction de 67 % des réadmissions à l’Hôpital Montfort ;
- Diminution de la durée moyenne de séjour à l’hôpital (de 10,28 à 7,66 jours) ;
- Baisse du taux de réadmissions de 30 jours (de 14,77% à 10,34%).
Au-delà des chiffres, les patients et les membres du personnel de la clinique décrivent une meilleure continuité des soins, une grande écoute des besoins et une expérience de soins plus humaine.
Une clinique qui collabore autrement
Ce qui distingue la CGMC, c’est son approche véritablement multidisciplinaire. Diététiste, médecin, travailleur social, pharmacien, ergothérapeute, physiothérapeute et infirmière travaillent en étroite collaboration pour offrir des soins intégrés et coordonnés. Ensemble, ils dressent un portrait global de la santé de chaque patient et élaborent un plan d’action personnalisé, cohérent et adapté à ses besoins.
Le personnel de la clinique indique que « tous les rendez-vous sont à la même place. Pour certaines personnes, elles voient plus d’un professionnel pendant un même rendez-vous. Cela facilite beaucoup le transfert d’information, mais aussi les déplacements et le temps perdu pour le patient. »
Les patients témoignent aussi de leur satisfaction : « Je ne savais même pas qu’un endroit comme ça existait. C’est une vraie bénédiction. C’est un centre holistique. Ce n’est pas un service qu’on utilise une seule fois avant de passer à autre chose. Ils se souviennent de vous et connaissent votre situation. C’est très ancré dans la communauté ».
« La plus grande chose qui soit arrivée, c’est que les professionnels ici ont regardé l’ensemble de ma condition, plutôt que seulement mon cœur, mes reins ou autre chose et ont aidé à gérer les médicaments. Donc ça, ça a été un grand avantage, en plus de peindre tout le portrait. »
Une initiative qui fait avancer Montfort
La CGMC démontre comment une approche centrée sur la personne peut améliorer l’expérience et le parcours de soins des patients vivant avec plusieurs maladies chronique. Grâce à la collaboration entre la clinique et l’ISM, ces retombées sont désormais mieux documentées et peuvent servir à éclairer les prochaines étapes du service.
Une telle collaboration illustre la force de Montfort : réunir les équipes cliniques, la recherche et l’innovation pour améliorer concrètement les soins offerts à la communauté. En poursuivant cette démarche, la CGMC et l’ISM ouvrent la voie à un modèle de soins mieux intégré, mieux compris et susceptible de rejoindre davantage de patients.
Avec la contribution de Salima Massoui, associée de recherche, Othmane Khzami, coordonnateur de recherche et Emma Valcourt Landry, assistante de recherche, trois membres de l’équipe de l’ISM ayant participé à l’évaluation de la clinique.
