Gestion des maladies chroniques 2.0

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Saviez-vous que le centre d’excellence en gestion des maladies chroniques effectue un deuxième projet pilote depuis janvier 2021?

Et oui! Une équipe ambulatoire œuvre aux cliniques depuis maintenant près de 3 mois!  Il y a une grande richesse dans les talents et l’expertise des l’équipe interprofessionnelle, soit une coordonnatrice de soins, une psychologue, un ergothérapeute, un physiothérapeute, une travailleuse sociale, un commis, des médecins et la pharmacie au besoin.

Merci de me traiter comme une personne à part entière… personne d’autre ne m’a offert ceci.

Une patiente du CEC

Nous voyons les patients avec deux ou plus maladies chroniques et qui présente aussi avec un profile gériatrique. C’est-à-dire des patients qui présentent avec une fragilité de demeurer à leur domicile et/ou un risque de réadmission rapide.

Une patiente du centre d’excellence clinique nous dit que notre programme est comme « le paradis », puisque sa santé est maintenant plus stable, elle reste à son domicile, elle comprend son plan de soins et les prochaines étapes avec son médecin de famille.

Traditionnellement, la porte d’entrée pour le système de santé est le médecin. Au centre d’excellence clinique, la porte d’entrée est notre coordonnatrice de soins. Son rôle est d’évaluer chaque demande de consultation et va coordonner/sélectionner la priorité des intervenants selon les besoins du patient et de ses proches. L’approche de l’équipe est holistique par le fait que nous accompagnons le patient selon ses besoins bio-psycho-sociaux et que nous développons un plan de soins communs entre les cliniciens, le patient et ses proches.

Il peut arriver aussi que nous référions à des services en communautés. Cette approche nous permet de maximiser le champ de compétences de l’équipe interprofessionnelle et nous assurons d’avoir la bonne personne au bon moment. De cette manière, nous pouvons surveiller la surconsommation des services de santé et nous réduisons le nombre de consultations vers des services qui ont déjà de longues listes d’attente (ex : gériatrie, médecine interne, psychogériatrie, etc.)

De janvier à maintenant, nous avons :

  • 49 demandes de consultations
  • 45 patients pris en charge
  • 8 patients réorientés vers un service plus approprié
  • 3 médecins de famille trouvés
  • 208 visites en total dont près de la moitié sont faites virtuellement!

Nous continuons à développer ce modèle de soins avec beaucoup d’enthousiasme et nous avons très hâte de le bonifier avec les partenaires au Carrefour santé d’Orléans.

Pour toute question, communiquez avec Mme Josée Alie au 613-746-4621 poste 6039.

Les demandes de consultations peuvent être acheminées par télécopieur au 613-688-1086.

L’équipe interprofessionnelle en action. La coordonnatrice de soins évalue chaque demande de consultation et va coordonner/sélectionner la priorité des intervenants selon les besoins du patient et de ses proches.
Marc-André Sabourin
Marc-André travaille à Montfort depuis 2006. Il a débuté sa carrière comme assistant en physiothérapie, il a été kinésiologue et il est gestionnaire des cliniques ambulatoires depuis mai 2018. Lorsqu’il n’est pas au travail, il profite de son temps avec sa famille à faire des activités de plein air : raquette, randonnées pédestres et promenades de motoneiges antiques.