Eric Corriveau est coordonnateur des mesures d’urgence à Montfort. Son rôle, c’est entre autres de faire en sorte que nos pratiques soient à jour pour répondre le mieux possible aux situations qui peuvent survenir. Comme il l’explique, « les politiques de mesures d’urgence sont des documents vivants qui évoluent et qui s’améliorent selon les meilleures pratiques. » On se base notamment sur les leçons apprises à la suite d’un événement vécu ou de simulations pour guider ce processus d’amélioration.
Justement, nous avons récemment revu et amélioré nos procédures en cas de code jaune, soit lorsqu’un patient manque à l’appel. Pourquoi ? Comment ? Plongez dans l’arrière-scène de cette mise à jour importante.
Une journée comme les autres
Plusieurs codes jaunes se produisent au cours d’une année, pour toutes sortes de raisons. Toutefois certaines situations mettent davantage en lumière des opportunités d’amélioration.
Plus tôt cette année, une personne ayant des difficultés motrices est sortie de son secteur pour aller fumer à l’extérieur. Un événement habituel, lors d’une journée ordinaire. C’est un jour de printemps, la météo fluctue entre 10 et 13 degrés, il tombe une pluie fine. Jusque-là, tout va bien.
« Environ une heure après que la personne soit sortie, l’équipe a remarqué qu’elle n’était pas revenue », explique Eric. La recherche débute alors dans l’unité. La personne n’est pas retrouvée. On lance un « code jaune ».
Mission de recherche
Quand ce code est déclenché, les membres du personnel de tous les secteurs de l’hôpital doivent effectuer une recherche dans leurs environnements, pour tenter de repérer la personne qui manque à l’appel.
« On commence par aller voir la description dans l’application du code jaune », explique Eric. On peut y accéder en tout temps via la section des mesures d’urgence au Portail Montfort, ou encore dans l’application Power Apps, et dans l’alerte diffusée au moment du code par courriel et par message pop-up sur les ordinateurs.
« Plus tard, la famille a été avisée », ajoute Eric. « Il y a aussi des recherches à l’extérieur de l’hôpital qui se font. » Ce sera en vain. On avise la police de la disparition.
Les recherches policières ont permis de retrouver la personne, non loin de Montfort. « Elle avait passé la nuit à l’extérieur, couchée au sol et incapable de se relever », raconte Eric. « Heureusement, la personne n’avait rien de grave, mais “ouf !”, tout le monde était inquiet ! »
Que s’est-il passé ?
Après les événements, on passe en revue la situation. « Quels sont les facteurs qui ont fait en sorte que la personne n’a pas été retrouvée le jour même ? » demande Eric. « Pourquoi la procédure du code jaune n’a-t-elle pas porté fruit ? Y a-t-il des étapes du processus qui devraient être changées ? A-t-on les bons outils ? » Toutes ces questions ont guidé les réflexions.
La Direction de la gestion de la qualité et des risques (DGQR) a rencontré les secteurs concernés, ainsi que les proches de la personne, pour comprendre les causes et en apprendre plus sur l’incident. « On a formé un groupe de travail pour évaluer le processus actuel et déterminer les points d’améliorations à y apporter », explique Eric. « Différentes discussions ont eu lieu avec les policiers, les médecins et certains comités. ».
Différents points d’améliorations ont été apportés au processus :
- Faciliter la prise de décision et améliorer la rapidité à déclencher un code jaune ;
- Mieux définir les temps d’actions ;
- Déterminer si la personne est responsable lors d’un code jaune ;
- Vérifier plus régulièrement certains endroits et le documenter ;
- Prioriser l’appel de la personne manquante ainsi que les contacts au dossier ;
- Améliorer l’outil d’aide à la décision médicale pour le code jaune.
Faire mieux
« En nous basant sur ces points, on a fait une refonte du code jaune », explique Eric. « Une fois complétée, on l’a présentée aux équipes et à la famille impliquées dans la situation. Ils en étaient très satisfaits ! »
Après quatre mois de travail, nous voici donc avec une procédure revue et améliorée ! « Des tournées des secteurs seront planifiées, et nous serons présents lors de cercles de qualité. Un jeu-questionnaire Kahoot sera lancé et accessible à tous pour tester nos connaissances en matière de code jaune », ajoute Eric. « Une réunion pour les gestionnaires sera aussi prévue pour bien expliquer le nouveau processus et pour assurer une compréhension optimale des nouveaux outils et de la procédure. »
Merci à toutes les personnes qui ont contribué à ce processus d’amélioration. Nous sommes, et serons meilleurs, grâce à vous.
Pour consulter la procédure en cas de code jaune, et pour toute autre information à ce sujet, visitez la section des mesures d’urgence au Portail Montfort.
